COVID-19 in Italia: che ci aspetta?

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COVID-19 in Italia: che ci aspetta?

Andrea Remuzzi, Giuseppe Remuzzi

Sommario

La diffusione della sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2) ha già assunto proporzioni pandemiche, interessando oltre 100 paesi nel giro di poche settimane. È indispensabile una risposta globale per preparare i sistemi sanitari in tutto il mondo. Sebbene le misure di contenimento in Cina abbiano ridotto i nuovi casi di oltre il 90%, questa riduzione non è avuta altrove e l’Italia è stata particolarmente colpita. Vi è ora una seria preoccupazione per quanto riguarda la capacità del sistema sanitario nazionale italiano di rispondere efficacemente alle esigenze dei pazienti infetti e che richiedono cure intensive per la polmonite SARS-CoV-2. La percentuale di pazienti in terapia intensiva segnalati quotidianamente in Italia tra il 1 marzo e l’11 marzo 2020, è stata costantemente compresa tra il 9% e l’11% dei pazienti che sono stati infettati. Il numero di pazienti infetti dal 21 febbraio in Italia segue da vicino una tendenza esponenziale. Se questa tendenza dovesse continuare per un’altra settimana, ci saranno 30.000 pazienti infetti. Le unità di terapia intensiva saranno quindi alla massima capacità; entro la metà di aprile 2020 saranno necessari fino a 4000 letti d’ospedale. La nostra analisi potrebbe aiutare i leader politici e le autorità sanitarie a stanziare risorse sufficienti, tra cui personale, letti e strutture di terapia intensiva, per gestire la situazione nei prossimi giorni e settimane. Se l’epidemia italiana segue una tendenza simile a quella della provincia di Hubei, in Cina, il numero di nuovi pazienti infetti potrebbe iniziare a diminuire entro 3-4 giorni, allontanandosi dalla tendenza esponenziale. Tuttavia, al momento non è possibile prevederlo a causa delle differenze tra le misure di isolamento sociale e la capacità, in Cin,a di costruire rapidamente strutture dedicate.

Introduzione

Secondo Nature, la diffusione della coronavirus nel 2019 (COVID-19) sta diventando inarrestabile e ha già raggiunto i criteri epidemiologici necessari per essere dichiarata pandemia, avendo infettato più di 100.000 persone in 100 paesi. Pertanto, un coordinamento di una risposta globale è disperatamente necessaria per preparare i sistemi sanitari a far fronte a questa sfida senza precedenti. I paesi che sono stati abbastanza sfortunati da essere stati esposti a questa malattia hanno, paradossalmente, già lezioni molto preziose da trasmettere. Sebbene le misure di contenimento attuate in Cina abbiano, almeno per il momento, ridotto di oltre il 90% nuovi casi, questa riduzione non è il caso di altri paesi, tra cui l’Italia e l’Iran. L’Italia ha avuto 12 462 casi confermati secondo Istituto Superiore di Sanità l’11 marzo e 827 morti. Solo la Cina ha registrato più morti a causa di questo focolaio COVID-19. L’età media di coloro che sono morti in Italia è di 81 anni e oltre i due terzi di questi pazienti avevano diabete, malattie cardiovascolari o cancro o erano ex fumatori. È quindi vero che questi pazienti avevano condizioni di salute di base compromesse, ma vale anche la pena notare che avevano una sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), sindrome respiratoria acuta grave,  causata da una polmonite da coronavirus 2 (SARS-CoV-2), necessaria di supporto respiratorio senza la quale altrimenti non sarebbe morti. Dei pazienti deceduti, il 42% aveva un’età compresa tra 80 e 89 anni, il 32,4% aveva un’età compresa tra 70 e 79 anni, l’8,4% aveva un’età compresa tra 60 e 69 anni e il 2,8% aveva un’età compresa tra 50 e 59 anni (quelli di età> 90 anni rappresentavano il 14,1%). Il rapporto tra maschi e femmine è dell’80% -20% con un’età media più anziana per le donne (83,4 anni per le donne contro 79,9 anni per gli uomini). L’8 marzo 2020, il governo italiano ha implementato misure straordinarie per limitare la trasmissione virale, tra cui la limitazione dei movimenti nella regione Lombardia, che intendevano ridurre al minimo la probabilità che le persone non infette entrassero in contatto con persone infette. Questa decisione è certamente coraggiosa e importante, ma non è abbastanza. Allo stato attuale, la capacità del nostro sistema sanitario nazionale di rispondere efficacemente alle esigenze di coloro che sono già infetti e richiedono l’ammissione a un’unità di terapia intensiva per ARDS, in gran parte a causa della polmonite SARS-CoV-2, è motivo di grave preoccupazione. In particolare, la percentuale di pazienti ricoverati in reparti di terapia intensiva segnalati quotidianamente in Italia, dal 1 ° marzo fino all’11 marzo, era costantemente compresa tra il 9% e l’11% dei pazienti che erano stati attivamente infettati.

In Italia abbiamo circa 5200 posti letto in unità di terapia intensiva. Di questi, dall’11 marzo 1028 sono già dedicati ai pazienti con infezione da SARS-CoV-2, e nel prossimo futuro questo numero aumenterà progressivamente al punto che migliaia di posti letto saranno presto occupati da pazienti con COVID-19. Dato che la mortalità dei pazienti che sono gravemente malati di pneumonia SARS-CoV-2 è alta e che il tempo di sopravvivenza dei non sopravvissuti è di 1-2 settimane, il numero di persone infette in Italia probabilmente imporranno una grave tensione alle strutture di terapia intensiva nei nostri ospedali, alcune delle quali non dispongono di risorse o personale adeguati per far fronte a questa emergenza. Nella regione Lombardia, nonostante gli straordinari sforzi per limitare la circolazione delle persone a spese dell’economia italiana, abbiamo a che fare con una paura ancora maggiore: il numero di pazienti che si presenteranno al pronto soccorso diventerà molto più grande di quanto il sistema possa fronteggiare. Il numero di letti di terapia intensiva necessari per dare al massimo numero di pazienti la possibilità di essere curati raggiungerà diverse migliaia, ma il numero esatto è ancora oggetto di discussione tra gli esperti. Gli operatori sanitari lavorano giorno e notte dal 20 febbraio e in tal modo circa il 20% (n = 350) di loro è stato infettato e alcuni sono morti. La Lombardia sta rispondendo alla mancanza di posti letto per i pazienti con COVID-19 inviando pazienti che necessitano di cure intensive ma che non sono infetti da COVID-19 negli ospedali al di fuori della regione per contenere il virus.

Modelli di previsioni

Presentiamo le seguenti previsioni per preparare i nostri leader politici – quelli che hanno la massima responsabilità per i sistemi sanitari nazionali e il governo a livello regionale, nonché le autorità sanitarie locali – per ciò che si prevede accada nei giorni e nelle settimane a venire. Possono quindi attuare misure riguardanti le risorse del personale ed i letti d’ospedale per affrontare le sfide di questo momento difficile. Il numero ufficiale di persone infette durante l’epidemia di virus COVID-19 in Italia è indicativo della diffusione dell’infezione e delle sfide che verranno poste agli ospedali italiani e, in particolare, alle strutture di terapia intensiva. Il numero di pazienti infetti è stato pubblicato quotidianamente dal 21 febbraio 2020. È possibile adattare i dati disponibili per il numero di pazienti che sono attivamente infettati in modello esponenziale. Il valore dell’esponente può essere calcolato come r = 0,225 (1 al giorno) ed è coerente con il numero di pazienti infetti segnalati dal Ministero della sanità italiano. La coerenza tra la previsione esponenziale e i dati riportati è molto stretta fino al giorno 17. Se l’aumento del numero di pazienti infetti seguirà questo trend per la settimana successiva, ci saranno più di 30.000 pazienti infetti entro il 15 marzo. Sulla base della previsione della curva esponenziale e dell’ipotesi che la durata dell’infezione sia compresa tra 15 e 20 giorni, è possibile calcolare che il numero di riproduzione di base sia compreso tra 2,76 e 3,25. Questo numero è simile a quello riportato per la fase iniziale dell’epidemia nella città di Wuhan, in Cina e leggermente superiore a 2,2, come riportato da Li e colleghi in un rapporto più recente. Il numero di pazienti ricoverati in terapia intensiva sono aumentate in modo simile in Italia, con una tendenza esponenziale fino all’8 marzo. La migliore corrispondenza dei dati riportati dal Ministero della Salute italiano può essere ottenuta utilizzando lo stesso esponente che meglio si adatta al numero di pazienti che sono infetti. I dati disponibili fino all’8 marzo mostra che la tendenza nel numero di pazienti che dovranno essere ricoverati in terapia intensiva aumenteranno in modo sostanziale e incessante nei prossimi giorni. Possiamo prevedere con un discreto grado di precisione che questo numero spingerà il sistema sanitario nazionale a piena capacità nel giro di pochi giorni. Considerando che il numero di letti disponibili nelle unità di terapia intensiva in Italia è vicino a 5200 e supponendo che la metà di questi letti possa essere utilizzata per i pazienti con COVID-19, il sistema sarà alla massima capacità, secondo questa previsione, entro marzo 14, 2020. Questa situazione è difficile, dato che si prevede che il numero di pazienti che dovranno essere ricoverati nell’unità di terapia intensiva aumenterà ulteriormente dopo tale data. A questo punto, la domanda più importante è se l’aumento del numero di pazienti infetti e di quelli che necessitano di ricovero in terapia intensiva continuerà a crescere esponenzialmente e per quanto tempo. Se il cambiamento nella pendenza della curva non ha luogo presto, i problemi clinici e sociali assumeranno dimensioni ingestibili, che dovrebbero avere risultati catastrofici. L’unico modo in cui possiamo fare tali previsioni è confrontando le tendenze dei dati raccolti nella regione di Hubei in Cina per l’infezione COVID-19 con quella per la popolazione italiana. Dal rapporto ufficiale della Missione congiunta OMS-Cina sulla malattia di Coronavirus 2019, è possibile ricavare la curva cumulativa dei pazienti infetti sin dall’inizio della serie di dati. Questi dati mostrano che la fase iniziale dell’epidemia ha seguito la tendenza esponenziale attesa, con lo stesso esponente precedentemente calcolato per il numero di pazienti italiani che erano stati infettati. A partire dal 7 gennaio, il numero cumulativo di pazienti infetti ha iniziato a divergere dalla tendenza esponenziale 20 giorni dopo. Se l’epidemia italiana segue una tendenza simile a quella in Cina, possiamo suggerire che il numero di nuovi pazienti infetti potrebbe iniziare a diminuire entro 3-4 giorni dall’11 marzo. Allo stesso modo, possiamo prevedere che la curva cumulativa dei pazienti infetti raggiungerà il picco 30 giorni dopo, con il carico massimo per le strutture cliniche per il trattamento di questi pazienti previsto per quel periodo.

Discussione

La previsione più difficile è il numero massimo di pazienti infetti che saranno raggiunti in Italia e, soprattutto, il numero massimo di pazienti che richiedono l’ammissione in terapia intensiva. Questa previsione è di fondamentale importanza per pianificare nuove strutture negli ospedali italiani e per calcolare il periodo di tempo in cui devono essere disponibili. Partendo dal presupposto che la regione di Hubei in Cina ha una popolazione leggermente più piccola dell’Italia (circa 50 milioni in Hubei e 60 milioni in Italia), abbiamo ipotizzato provvisoriamente che la tendenza per il numero massimo di pazienti che sono stati attivamente infettati sia simile nei due territori. In tal modo, non possiamo trascurare il fatto che è improbabile che gli effetti delle restrizioni ai viaggi sulla diffusione dell’epidemia COVID-19 e le straordinarie misure comunitarie adottate all’interno e all’esterno di Wuhan vengano replicate altrove. Inoltre, l’attuale approccio a questi pazienti in Lombardia implica interventi non farmacologici e farmaceutici, inclusa la terapia antiretrovirale, che potrebbe essere diversa dall’epidemia di Wuhan e potrebbe distorcere il calcolo. Ci rendiamo anche conto che esiste un’eterogeneità nelle dinamiche di trasmissione tra la città di Wuhan e altrove nella provincia, dove il numero di persone infette rimane inferiore. Pertanto, potrebbe non essere irrealistico supporre che ciò che accadrà presto in Italia potrebbe rispecchiare ciò che è accaduto in Hubei. Certo, sarebbe stato più appropriato confrontare direttamente la Grande Wuhan (19 milioni di persone) con la regione Lombardia (9 milioni di persone), la regione più gravemente colpita in Italia al momento, ma tali dati non sono disponibili. Al momento non disponiamo di ulteriori prove che possiamo prendere in considerazione per formulare ipotesi più solide in merito al numero esatto di pazienti che saranno infettati nei giorni o nelle settimane futuri. Sulla base dei dati disponibili, il numero di pazienti infetti ha raggiunto circa 38000 alla fine di febbraio 2020, nella regione di Hubei, quando il numero di nuovi casi è diminuito quasi a zero. Dato che finora la percentuale di pazienti che richiedono un trattamento ARDS è vicina al 10% per i pazienti che sono infetti, almeno in Lombardia, possiamo supporre che avremo bisogno di circa 4000 posti letto in unità di terapia intensiva durante il peggior periodo di infezione, che dovrebbe verificarsi tra circa 4 settimane dall’11 marzo. Ciò è una sfida per l’Italia, dato che ora ci sono poco più di 5200 letti di terapia intensiva in totale. L’obiettivo ora è aumentare questo numero per far fronte in sicurezza al futuro urgente esigenze. Secondo le nostre previsioni, abbiamo solo poche settimane per raggiungere questo obiettivo in termini di approvvigionamento di personale, attrezzature tecniche e materiali. Queste considerazioni potrebbero applicarsi anche ad altri paesi europei che potrebbero avere un numero simile di pazienti infetti e bisogni simili per quanto riguarda i ricoveri in terapia intensiva. Dal 1978 l’Italia ha il privilegio di disporre di un sistema sanitario nazionale (Servizio Sanitario Nazionale), che è stato rimodellato dal 1992-1993. I suoi principi e la sua organizzazione derivano dal modello del servizio sanitario nazionale britannico e si basa su tre principi fondamentali. Il primo principio è l’universalità: tutti i cittadini hanno pari diritto ad accedere ai servizi forniti dal sistema sanitario nazionale. Il secondo è la solidarietà: ogni cittadino contribuisce al finanziamento del servizio sanitario nazionale in base ai propri mezzi, attraverso una tassazione progressiva. Il terzo è l’uniformità: la qualità dei servizi forniti dal servizio sanitario nazionale a tutti i cittadini in tutte le regioni deve essere uniforme. Tutti gli individui lo pagarlo come contribuenti, ogni persona dà poco per ricevere molto in cambio, se si ammala.

Conclusione

In teoria, siamo in una posizione migliore rispetto a molti altri paesi per reagire all’attuale epidemia. Tuttavia, è necessario adottare un approccio aggressivo per i pazienti che sono gravemente malati di SARS-CoV-2, incluso spesso il supporto ventilatorio. La capacità del sistema di rispondere alle mutevoli circostanze è stata sottoposta a un’enorme pressione, almeno nella regione Lombardia, dove due focolai sono già emersi dal 21 febbraio. Prevediamo che se la tendenza esponenziale continuerà per i prossimi giorni, saranno necessari in una sola settimana più di 2500 letti ospedalieri per i pazienti in reparti di terapia intensiva per curare le ARDS causate dalla polmonite SARS-CoV-2 in Italia. Nel frattempo, il governo si sta preparando ad approvare una legislazione che consentirà al servizio sanitario di assumere 20.000 nuovi medici e infermieri e di fornire 5000 nuovi ventilatori agli ospedali italiani. Queste misure sono un passo nella giusta direzione, ma il nostro modello ci dice che devono essere implementate con urgenza, nel giro di pochi giorni. Altrimenti, un numero considerevole di morti evitabili diventerà ineludibile. Gli specialisti in terapia intensiva stanno già valutando di negare le cure salvavita ai più malati e di dare priorità a quei pazienti che hanno maggiori probabilità di sopravvivere e decidere a chi fornire la ventilazione. Questo atteggiamento è già stato criticato dall’attuale Presidente del Comitato di Bioetica italiano che, in una recente dichiarazione alla stampa, ha dichiarato che la Costituzione riconosce il diritto di ogni individuo a ricevere tutta l’assistenza sanitaria necessaria. Potrebbero non valutare che la realtà è che i reparti di terapia intensiva traboccano di pazienti e che COVID-19 non è una malattia benigna. I nostri medici e infermieri sono eroi moderni in una guerra inaspettata contro un nemico difficile. Nel prossimo futuro, non avranno scelta. Dovranno seguire le stesse regole che gli operatori sanitari adottano nelle zone di conflitto e di disastro. Speriamo che la presente analisi aiuterà i leader politici e le autorità sanitarie a muoversi il più rapidamente possibile per garantire che vi siano risorse sufficienti, tra cui personale, letti ospedalieri e strutture di terapia intensiva, per ciò che accadrà nei prossimi giorni e settimane. Infine, la nostra analisi tende a suggerire che le misure per ridurre la trasmissione dovrebbero certamente essere implementate, come ha fatto il nostro governo il 9 marzo, inibendo il movimento delle persone e le attività sociali, a meno che non sia strettamente necessario. Piuttosto che rivedere la zona senza visti di Schengen, il modo più efficace per contenere questo focolaio virale nei paesi europei è probabilmente quello di evitare stretti contatti a livello individuale e incontri sociali in ciascun paese.

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